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Nome:
Data Nascimento:
Endereço:
Bairro:
Telefone:
Tipo de Deficiência: Congênita Adquirida
CID:
Se visual, usa o método Braille e programas específicos para computador? Sim Não
Utiliza:
Cadeira de rodas Aparelho auditivo Outros:
Mobilidade membros superiores:
Boa Reduzida Nenhuma
Faz algum tratamento? Sim Não
Onde?
Especialidade:
Faz uso de medicamentos diários? Sim Não Qual?
Escolaridade:
Faz curso de qualificação profissional? Sim Não Qual?
Há interesse em fazer outro? Sim Não Qual?
Tem alguma Experiência Profissional (registrado em Carteira de Trabalho, por quanto tempo): Sim Não
Empresa(s):
Função Pretendida: