Nome:

Data Nascimento:

Endereço:

Bairro:

Telefone:

Tipo de Deficiência:
      Congênita     Adquirida

CID:

Se visual, usa o método Braille e programas específicos para computador?     Sim       Não

Utiliza:

Cadeira de rodas
Aparelho auditivo
Outros:

Mobilidade membros superiores:

Boa
Reduzida
Nenhuma

Faz algum tratamento?     Sim       Não

Onde?

Especialidade:

Faz uso de medicamentos diários?
Sim       Não       Qual?

Escolaridade:

Faz curso de qualificação profissional?
Sim       Não       Qual?

Há interesse em fazer outro?
Sim       Não       Qual?

Tem alguma Experiência Profissional (registrado em Carteira de Trabalho, por quanto tempo):     Sim       Não

Empresa(s):

Função Pretendida: